Приложение
к Положению о порядке
обеспечения пособиями
по временной нетрудоспособности
и по беременности и родам
(в редакции постановления
Совета Министров
Республики Беларусь
12.12.2017 N 952)
(введено постановлением Совмина от 12.12.2017 N 952;
в ред. постановления Совмина от 27.08.2021 N 490)

Форма

                       ____________________________________________________
                       (наименование государственного органа, организации)
                       ____________________________________________________
                       от _________________________________________________
                          (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
                       ___________________________________________________,
                                        имеется) заявителя)
                       проживающей ________________________________________
                       ___________________________________________________,
                           (данные документа, удостоверяющего личность:
                       ____________________________________________________
                         вид документа, серия (при наличии), номер, дата
                       ____________________________________________________
                        выдачи, наименование (код) государственного органа,
                       ____________________________________________________
                       его выдавшего, идентификационный номер (при наличии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о доплате к пособию по беременности и родам

     Прошу  произвести  доплату  к  пособию  по   беременности   и   родам,
выплаченному за период с __________________ по ___________________.
     Сообщаю, что пособие по беременности и родам выплачено _______________
                                                             (указываются
___________________________________________________________________________
           все места получения пособия по беременности и родам)
__________________________________________________________________________.
     К заявлению прилагаю документы на _____ л.
     Об ответственности за  непредставление сведений,  влияющих на право на
доплату к пособию по беременности и родам или ее размер, либо представление
ложной информации, недостоверных (поддельных) документов предупреждена.

__ ______________ 20__ г.                            ______________________
                                                            (подпись)

Документы приняты
N ________________
__ ______________ 20__ г.
________________________________                     ______________________
(фамилия, инициалы специалиста)                             (подпись)

                                                  
Приложение 1
к Положению о порядке назначения
и выплаты государственных пособий
семьям, воспитывающим детей
(в редакции постановления
Совета Министров
Республики Беларусь
12.12.2017 N 952)
(в ред. постановлений Совмина от 22.03.2019 N 187,
от 27.08.2021 N 490, от 04.12.2021 N 694)

Форма

                        В комиссию по назначению
                        государственных пособий семьям,
                        воспитывающим детей, и пособий
                        по временной нетрудоспособности
                        ___________________________________________________
                        (наименование государственного органа, организации)
                        от ________________________________________________
                                  (фамилия, собственное имя, отчество
                        __________________________________________________,
                                  (если таковое имеется) заявителя)
                        проживающей(его) _________________________________,
                        ___________________________________________________
                           (данные документа, удостоверяющего личность:
                        ___________________________________________________
                             вид документа, серия (при наличии), номер,
                        ___________________________________________________
                         дата выдачи, наименование (код) государственного
                        ___________________________________________________
                          органа, его выдавшего, идентификационный номер
                                        (при наличии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     о назначении государственных пособий семьям, воспитывающим детей

     Прошу назначить ______________________________________________________
                                   (указываются виды
___________________________________________________________________________
                         государственных пособий)
__________________________________________________________________________,
 (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения
              ребенка и идентификационный номер (при наличии)
__________________________________________________________________________,
 (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения
              ребенка и идентификационный номер (при наличии)
__________________________________________________________________________.
 (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения
              ребенка и идентификационный номер (при наличии)
     Сообщаю, что уход за  ребенком  в  возрасте  до  3  лет  осуществляет:
___________________________________________________________________________
     (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,
__________________________________________________________________________.
  осуществляющего уход за ребенком, идентификационный номер, указанный в
 документе, удостоверяющем личность этого лица (при наличии), родственные
                           отношения с ребенком)
     Одновременно представляю следующие сведения о дополнительной занятости
в период осуществления ухода за ребенком в возрасте до 3 лет: _____________
__________________________________________________________________________.
(указывается дополнительный вид деятельности лица, осуществляющего уход за
                       ребенком в возрасте до 3 лет)
     Дополнительно сообщаю сведения о родителях ребенка в возрасте до 3 лет
(матери  (мачехе)  в  полной семье, родителе в неполной семье), усыновителе
(удочерителе) ребенка в возрасте до 3 лет либо о родителях ребенка-инвалида
в  возрасте  до  18  лет  (матери  (мачехе),  отце (отчиме) в полной семье,
родителе в неполной семье), усыновителе (удочерителе), опекуне (попечителе)
ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет (при обращении за назначением пособия
по  уходу  за  ребенком  в  возрасте  до  3  лет  или  пособия  по уходу за
ребенком-инвалидом  в  возрасте до 18 лет в соответствии с пунктом 2 статьи
12,  пунктом 3 статьи 18 Закона: __________________________________________
                                 (фамилия, собственное имя, отчество (если
___________________________________________________________________________
   таковое имеется) указанных лиц, идентификационный номер, указанный в
__________________________________________________________________________.
документе, удостоверяющем их личность (при наличии), родственные отношения
                                с ребенком)
     К  заявлению  прилагаю  документы  на ____ л.
     Подтверждаю, что ребенок (дети) воспитывается   (воспитываются) в моей
семье,  проживает  (проживают)  в  Республике  Беларусь,  не обучается  (не
обучаются)  в  дневной форме получения образования за пределами  Республики
Беларусь,   не   находится  (не  находятся)  в  учреждении   образования  с
круглосуточным  режимом   пребывания,  учреждении социального обслуживания,
осуществляющем  стационарное  социальное обслуживание, детском  интернатном
учреждении,  доме  ребенка,  приемной  семье,  детском доме семейного типа,
учреждении  образования  с  получением  государственного  обеспечения, доме
ребенка исправительной колонии, учреждении уголовно-исполнительной системы.
     Обязуюсь в пятидневный срок сообщить сведения  о  своей дополнительной
занятости,  изменениях  в  составе  семьи и занятости ее членов, зачислении
ребенка   (детей)   в   учреждение  образования  с  круглосуточным  режимом
пребывания,    учреждение    социального    обслуживания,    осуществляющее
стационарное  социальное  обслуживание,  об  отобрании  ребенка  (детей) из
семьи,  лишении  родительских  прав,  выезде  ребенка за пределы Республики
Беларусь  сроком  более чем на два месяца, проживании ребенка (детей) более
183  дней  в году и (или) обучении в дневной форме получения образования за
пределами  Республики  Беларусь,  предоставлении  матери ребенка отпуска по
беременности  и  родам  (в  случае  если другое лицо находится в отпуске по
уходу  за  ребенком  до  достижения  им возраста 3 лет (отпуске по уходу за
детьми,   предоставляемом   по   месту   службы)   или   им  приостановлена
соответствующая  деятельность  в связи с уходом за ребенком в возрасте до 3
лет)    и    других    обстоятельствах,    влекущих   прекращение   выплаты
государственного пособия или изменение его размера.
     Об ответственности за непредставление,  несвоевременное  представление
сведений,  влияющих  на  право на государственное пособие или изменение его
размера,  либо  представление ложной информации, недостоверных (поддельных)
документов предупрежден(а).

__ ______________ 20__ г.                                __________________
                                                             (подпись)

Документы приняты
N _______________________
___ ______________ 20__ г.

_________________________________                        __________________
 (фамилия, инициалы специалиста)                             (подпись)